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ご予約

各種健康診断のお申し込みをお受けしています。必要事項をご入力の上、送信ください。折り返し、当クリニックよりメールまたはお電話にてご連絡させていただきます。

  • 10日以内にご連絡が取れない場合はキャンセルとさせて頂くことがございます。
  • このお申し込みにより予約が確定されるものではありません。
  • お申し込み前に空き状況のご確認をお願いします。
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  • 胃カメラをご希望の方はこちらのページからご予約下さい。
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  • 検査内容やご加入の組合様のご事情により内容によりご希望のお日にちでご予約頂けない場合がございますのでご了承ください。
  • 内容により、メールでのご連絡になりますので、迷惑メールの設定は解除をお願いします。

連休を除き2~3日経っても連絡がない場合は、お手数ですがお問合せください。

恐れ入りますがメールでのお問い合わせの際には、下記情報をご入力の上ご連絡ください。

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フリガナ


例:1970/7/7




例:046-123-4567 ※国際電話はいたしかねます

希望日 健診キットを送付するため、1週間以降でご希望の日にちを入力してください。


◆毎週木曜日は女性専用日のため、男性はご受信できません◆

※こちらで確定ではありません。日時の最終確定は電話で行います。


案内書送付先住所



結果送付先住所 案内送付先と違う場合のみご記入ください

上記「保険区分」が被保険者の方

上記で保険区分が被保険者の方は以下もご記入ください。

会社住所(本社)

料金・支払い方法は最終確定時にご案内いたします。

1.空き状況はリアルタイムの情報を反映しておりません。そのため、Webサイト上で空きがあるとなっていても、情報送信時点では空きがなくなっている場合がございますので、予めご了承ください。

2.この情報を送信した時点ではご予約は確定しません。担当者から確認の連絡(電話、メール)を差し上げ、その連絡内容にご同意いただいた後に確定します。

3.担当者の連絡から10日以内にご返答をいただけない場合、お送りいただいた情報は破棄させていただきます。
当院からのメールをご受診いただくため、@h-p-m.orgからのメールをご受信いただけるように設定をお願いいたします。

4.ご予約いただいた検査について、服薬のご状況、当日の血圧、体重などにより、ご受診いただくことができない場合がございます。予めご了承ください。


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