予約変更・キャンセル依頼フォーム

  • 当院は完全予約制です。ご都合が悪くなられた際は、なるべくお早めにご連絡いただきますようご協力のほどよろしくお願いいたします。

  • ただいま大変混みあっておりますため、ご返信までに3営業日ほどお時間いただいております。予めご了承ください。


  • 当院からのメールが届かないケースが多発しております。
    @h-p-m.orgからのメールを受け取れるよう、必ず受信設定をしていただきますようお願いいたします。

    予約変更・キャンセル依頼フォーム

    お名前 (必須)


    フリガナ (必須)



    例:1970/7/7

    ※ 基本的にメールでご連絡いたしますのでお間違いのないようご注意ください

    1.日程変更(人間ドック・健康診断)2.日程変更(特定保健指導)3.コース変更4.キャンセル(再予約予定あり)5.完全キャンセル

    第一希望日 第二希望日 第三希望日




    区分 被保険者※被扶養者






    予約変更・キャンセル  当日の遅刻連絡  オプションの追加  検査当日の流れ  検査結果について  アフターフォロー