ご予約・ご受診済みの方へキャンセルお申し込みフォーム

恐れ入りますがメールでのお問い合わせの際には、下記情報をご入力の上ご連絡ください。

当院からのメールが届かないケースが多発しております。
@h-p-m.orgからのメールを受け取れるよう、必ず受信設定をしていただきますようお願いいたします。

キャンセルお申し込みフォーム

お名前 (必須)

フリガナ


例:1970/7/7

例:046-123-4567 ※国際電話はいたしかねます

キャンセル理由


日程変更・キャンセル  当日の遅刻連絡  オプションの追加  検査当日の流れ  検査結果について  アフターフォロー