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■生年月日 (必須)

例：1970/7/7

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■ご予約日 (必須)
※受診日前日営業日の16:00までご対応可能となります。日・祝は営業しておりませんのでご注意ください。

■追加希望オプション

★ オプションのご紹介はこちら

現在のご予約日時で確実に追加可能な検査
新型コロナウイルス抗体検査アレルギーチェックセットウイルス抗体セット貧血セット鉄欠乏性貧血検査メンズセットライトメンズセットスタンダードレディースセットライト脳・心筋梗塞リスク検査（Lox-index）心不全マーカー（BNP）便中ピロリ抗原検査前立腺がん検査（PSA）甲状腺ホルモン検査アレルギー39種セット（View39）花粉症セット食品添加物表示セット魚介セット骨密度測定眼底眼圧

検査枠に上限があるためご予約日に空きがなければ追加を承れない検査
飲酒習慣セットメンズセットプレミアムレディースセットプレミアムレディースセットスタンダード（マンモグラフィ）レディースセットスタンダード（乳腺超音波）乳腺超音波マンモグラフィ（30歳以上のみ）子宮頸部細胞診HPV検査（子宮とセット受診必須）脳ドックライト脳ドックスタンダード脳ドックプレミアム腹部超音波胸部CT（40歳以上のみ）

上記にご希望のオプション検査名称が無い場合は、下記へご記入ください。

■追加を希望するオプション検査に空きが無い場合、日程変更を希望しますか？

はいいいえ

■備考

■承諾確認事項

1.この情報を送信した時点ではご追加は確定しません。自動返信メールのあと、担当者からメールを差し上げた時点で確定となります。

2.検査項目によって、検査枠に空きが無いとご案内できませんので予めご了承ください。

3.担当者からメールでご連絡いたしますので、＠hpm.or.jpからのメールをご受信いただけるように設定をお願いいたします。

4.ご追加いただいた検査について、服薬のご状況、当日の血圧、体重などにより、ご受診いただくことができない場合がございます。予めご了承ください。

上記を読み、同意いたしました。