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各種健康診断のお申し込みをお受けしています。必要事項をご入力の上、送信ください。
折り返し、当クリニックよりメールまたはお電話にてご連絡させていただきます。

10日以内にご連絡が取れない場合はキャンセルとさせて頂くことがございます。

このお申し込みにより予約が確定されるものではありません。

内容により、メールでのご連絡になりますので、迷惑メールの設定は解除をお願いします。

当院からのメールが届かないケースが多発しております。
@h-p-m.orgからのメールを受け取れるよう、必ず受信設定をしていただきますようお願いいたします。

連休を除き2～3日経っても連絡がない場合は、お手数ですがお問合せください。

お名前
フリガナ
性別	男性 女性
生年月日	例：1970/7/7
加入健保の種類	関東ITソフトウェア健康保健組合 人材派遣健康保健組合 全国健康保険協会（協会けんぽ） 東京化粧品健康保健組合 東京電子機械工業健康保健組合 日立健康保健組合 富士フィルムグループ健康保険組合 東京都電機健康保険組合 計機健康保険組合 神奈川県情報サービス産業健康保険組合 ジャパンディスプレイ健康保険組合 厚木市国民健康保険 その他
保険者番号
保険記号 − 番号	−
保険区分	被保険者 被扶養者
日中のご連絡先（電話）	例：046-123-4567　※国際通話はいたしかねます 電話がつながりやすい時間帯 午前 午後 特に希望なし
メールアドレス
確認のためもう一度

申し込み内容

希望日 健診キットを送付するため、1週間以降でご希望の日にちを入力してください 第1希望：例：2012/12/12 第2希望： 第3希望： ◆毎週木曜日は女性専用日のため、男性はご受診できません◆ ※こちらで確定ではありません。日時の最終確定は電話で行います。
検査コース	コース一覧 胃カメラ 経口 経鼻 鎮静剤の使用 あり なし ※鎮静剤は、胃カメラ（経口）検査をお受けいただく場合に限り承ります。 ※健康保険組合指定のコースをお申込みの際は、組合指定のコース名を記入してください。
オプション検査	オプション一覧 婦人科検査、乳がん検査（マンモグラフィ、乳腺エコー）などの希望がある場合などご記入ください
案内送付先住所	〒例：2430018
結果送付先住所	案内送付先と違う場合のみご記入ください 〒例：2430018

上記「保険区分」が被保険者の方

上記で保険区分が被保険者の方で、会社の人間ドック、健康診断として受診する方は以下もご記入ください。

会社名
会社住所（本社）	〒例：2430018
会社電話番号（本社）	例：0123-45-6789
会社ご担当者様
ご質問・ご要望

 

料金・支払い方法は最終確定時にご案内いたします。